Egzamen antikò viris sendwòm iminodefisitè aki (VIH)

Fòmilè konsantman (Egzamen rapid)

(Depistaj konfidnasyèl sèlman)

Yon fwa enfekte ak VIH, kò a pwodyi pwoteyin ki rele antikò. Depistaj sa a chèche antikò sa yo. Se pa yon egzamen SIDA ke l ye – sèl yon doktè ka fè dyagnostik sa a.

Mwen konprann y ap fè yon egzamen rapid kote y ap itilize yon espesimèn nan yon gout san yo pran nan dwèt mwen, yon tij koton yo pase andedan bouch mwen, oubyen nan san yo pran nan ponyèt mwen.

Mwen konprann ke map resevwa rezilta depistaj sa a jodiya.

Si rezilta depistaj mwen an negatif li vle di mwen pa gen enfeksyon VIH kounye la. Byenke li pran tan pou antikò devlope, m ap gen pou fèt lòt depistaj si m te nan kontak nan lespas 3 a 6 mwa ki sot pase yo.

Si rezilta depistaj preliminè a pozitif li vle di gen chans mwen gen enfeksyon VIH. Li vle di m ap gen pou yo pran san nan ponyèt mwen ak/osnon yon gout san nan dwèt mwen pou yon dezyèm egzamen. Se miyò fason pou sèten enfòmasyon an korèk. Si yo fè priz san nan ponyèt mwen, y ap voye san an nan laboratwa e m ap gen pou m tounen nan klinik la nan apeprè 2 – 3 jou aprè pou m pran rezilta yo. Si yo pran yon gout san nan dwèt mwen pou fè dezyèm egzamen rapid la, m ap gen rezilta yo apeprè nan 20 minit.

M konprann egzamen an konfidansyèl, ki vle di m ap siyen non m e bay adrès ak nimewo telefòn mwen sou papye sa a. Se miyò fason pou m kòmanse syiv tretman - si l nesesè - e miyò fason pou m resevwa enfòmasyon sou lòt sèvis ki genyen. Se yon fason tou pou yon moun antre an kontak ak mwen si m pa tounen pran rezilta egzamen konfimasyon an.

Y ap ban m yon nimewo kòd e se konsa y ap idantifye ki lès mwen ye. Nimewo kòd sa ap plase sou papye konsantman sila e sou tout dokiman egzamen an. Si li nesesè pou fè yon egzamen konfimasyon menm nimewo kòd sa a ap ekri sou tib san an e sou papye laboratwa a ki gen pou ale nan laboratwa a. Tout dosye nan klinik sa a rete konfidansyèl e sere anba kle.

M konprann ke si rezilta dezyèm egzamen an pozitif, li pral rapòte bay New Jersey Depatman Sante (New Jersey Department of Health), daprè lalwa. Nenpòt lòt piblikasyon sou enfòmasyon sa a ap nesesite konsantman alekri, yon jijman tribinal la pase, oubyen yon sitasyon jiridik.

Mwen li oubyen gen yon moun ki li papye sa a pou mwen. Yon moun ki bay konsèy reponn tout kesyon mwen yo e mwen deside fè depistaj VIH la. M bay pèmisyon m pou fè depistaj la ak siyati m anba la.

___________________________________	___________________________________

(Siyati temwen an)	(Siyati kliyan oubyen moun responsab la)

___________________________________	___________________________________

(Nimewo kòd)	(Adrès kliyan an)

___________________________________	___________________________________

(Dat)	(Vil ak leta)

___________________________________

(Telefòn)

CT-29b

JUL 12

CT-29b, Rapid Testing Consent (Confidential Only) (Creole)

HIV/AIDS Services, counseling and testing, consent form, HIV testing, creole, CT-29b, rapid testing, confidential

EWhite

2004-08-10

NJDOH